Krankenversicherungslexikon
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Akupunktur
Zwar werden im Umfang des Gebührenverzeichnisses für Heilpraktiker die Kosten für Akupunktur erstattet, jedoch sollte die Kostenübernahme mit dem Versicherer immer vor Behandlungsbeginn geklärt werden.
Alkohol
Auch wenn für Entziehungsmaßnahmen, wie diverse Kuren kein Leistungsanspruch besteht, besteht dennoch für Krankheiten und deren Folgen, die auf Alkoholmissbrauch zurückzuführen sind, ein tariflicher Leistungsanspruch auf Erstattung von Heilbehandlungskosten (ausgenommen stationäre Entziehungsmaßnahmen). In den Tarifbedingungen wurde der Leistungsausschluss in der Krankenhaustagegeldversicherung für Arbeitsunfähigkeit durch alkoholbedingte Bewusstseinsstörung weitgehend aufgehoben. Leistungspflicht besteht bei Entziehungskuren und Entziehungsmaßnahmen jedoch nicht. Mögliche Ausnahmen in der stationären Behandlung sind vorbehalten.
Allgemeine Versicherungsbedingungen
Der Vertrag setzt sich zusammen aus den AVB und dem Tarif. Die AVB gliedern sich in:
- Musterbedingungen des Verbandes privater Krankenversicherungen
- Versicherungsbedingungen für den einzelnen Versicherer und seinen Tarif
Die Musterbedingungen für die Tarife aller PKV - Unternehmen sind einheitlich. In den Tarifbedingungen werden die Musterbedingungen erklärt und eine Verbesserung dieser zugunsten des Versicherungsnehmers angestrebt. Auf Grund des Konkurrenzkampfes der Unternehmen, sind diese sehr verschieden und von großer Bedeutung. Es gibt unterschiedliche Bedingungen für die Krankheitskosten / Krankenhaustagegeldversicherung und die Krankentagegeldversicherung. Da sich diese auf Grund der ständigen Aktualisierung laufend verändern, wird der jeweiligen Überarbeitung eine Kennzahl zugeordnet (z. B. MB/KK 94 = 1994). Auch für bestehende Versicherungen können die Bedingungen und Tarife mit Genehmigung des BAV geändert werden, wenn diese Bestimmungen bezüglich des Versicherungsschutzes, Pflichten des VN oder Beendigungsgründe, Willenserklärungen und Anzeigen sowie Gerichtsstand betreffen. Der Risikozuschlag gehört beispielsweise zu den Absprachen, die zwischen VN und VU getroffen werden müssen.
Allgemeinärztliche Behandlung
Hierunter versteht man eine ärztliche Behandlung, die von der gesetzlichen Krankenkasse übernommen wird. Der Patient hat, im Gegensatz zum Privatpatienten, keinen Einfluss auf diese Behandlung und welcher Arzt diese bei ihm durchführt.
Alternative Heilmethoden
Entgegen der veralteten und mittlerweile ungültigen Wissenschaftlichkeitsklausel für Privatkrankenversicherungen werden Kosten für Untersuchungen, Behandlungen und Medikamente und deren Verschreibung auch bei Heilpraktikern erstattet, wenn sie von der Schulmedizin anerkannt sind. Aber auch bewährte alternative Medikamente und Heilmethoden werden gefördert. Es gibt darüber hinaus sogar von privaten Krankenversicherern zusammengestellte Kataloge mit Auflistungen von Therapien und Methoden der Behandlung. Entsprechende Leistungen erhält der Versicherte unter der Voraussetzung, das ein niedergelassener Arzt bzw. Heilpraktiker die Behandlung durchführt und dass das notwendige Behandlungsmaß nicht überschritten wird.
Altersrückstellungen
Obwohl der Beitrag für die private Krankenversicherung sich nach dem Geschlecht, dem Eintrittsalter und dem Gesundheitszustand richtet, bedeutet das für den Versicherten keine Beitragserhöhung, wenn er im höheren Alter mehr Leistung benötigt. Hier tritt die Altersrückstellung in Kraft, die gegenüber dem Versicherten neben einem Rechnungszins von 3,5% sein Vertragsversprechen der lebenslangen Leistung einlöst. Zuerst ist dabei der Beitrag höher als das rechnungsmäßige Wagnis. Mit Zins und Zinseszins werden die Ersparnisse angesammelt. Die übersteigenden Mehrforderungen können zusammen mit den Altersrückstellungen, die durch Storno oder auch durch Tod frei werden, gedeckt werden. Natürlich steigen mit zunehmendem Alter auch die Kosten durch die Risikoveränderungen. Hier werden die angesammelten Altersrückstellungen verwendet.
Seit dem Jahre 1992 wird die Altersrückstellung im Rhythmus von 12 Monaten um mindestens 1% aufgestockt. Die angesammelten Altersrückstellungen werden vollständig verrechnet, indem ab dem 65. Lebensjahr eine Ausschüttung in Form eines Altersbonuns erfolgt, sowie noch weitere Sondervergütungen im Abstand von 5 Jahren.
Die zusätzliche Altersrückstellung ist beitragsneutral, denn sie wird aus Rückstellung für Beitragsrückerstattung gezogen.
Selbstverständlich sind auch freiwillige Zusatzleistungen möglich, wie etwa Vorsorge oder Sparverträge.
Ambulante Behandlung
Es gibt zwei unterschiedliche ambulante Leistungssektoren, für die gesonderte Tarife gelten:
- die ärztliche Behandlung
- die zahnärztliche Behandlung
Unter ärztlicher Behandlung ist die vom Arzt in Praxis, Krankenhaus oder Wohnung des Patienten durchgeführte Behandlung zu verstehen. Hierzu gehören Beratung, Untersuchung und Sonderleistungen z.B. Diagnostik, Injektionen und Laboruntersuchungen und sie umfassen je nach dem folgende Tarife:
- Arznei-, Heil- und Hilfsmittel
- psychotherapeutische Behandlung
- Vorsorgeuntersuchungen
- Kuren
- Entbindungen
Anschlussheilbehandlung
Anschlussheilbehandlungen sind stationäre Rehabilitationsmaßnahmen der gesetzlichen Rehabilitationsträger, die im Anschluss an eine Krankenhausbehandlung erfolgt. Hier soll der Patient in einer ärztlich überwachten, rehabilitierenden Therapie langsam wieder an die Belastung des Alltages und des Berufslebens angepasst werden. Der Patient sollte unmittelbar nachdem ihn der Arzt über die Notwendigkeit einer Anschlussbehandlung informiert hat, mit seinem Renten- bzw. Versicherungsträger in Verbindung treten, da Versicherungsleistungen im Voraus beantragt werden müssen. Da einige Renten- bzw. Versicherungsträger die Leistungen ganz oder teilweise ablehnen, sollte sich der Versicherte auch vorher bei PKV Unternehmen erkundigen, die freiwillige Leistungen zahlen.
Antragsbindefrist
Bei Abschluss einer privaten Krankenversicherung ist der Antragsteller zunächst 6 Wochen an seinen Antrag gebunden (Widerrufs- und Widerspruchsrecht). Wird aber zur gleichen Zeit ein Antrag auf Wartezeiterlass gestellt, auf Grund ärztlicher Untersuchung, dann beginnt die Bindefrist an dem Tag an dem der Untersuchungsbefund eingeht, also spätestens 14 Tage nach Antragstellung. Geht der Befund nicht innerhalb der gesetzten Frist ein, dann wird kein Wartezeiterlass gewährt.
Antragstellung
Bei der GKV erfolgt die Antragstellung relativ problemlos. Bei der PKV wird grundsätzlich nach einen Risiko durch Vorerkrankungen gefragt. Daher ist es bei der Antragstellung erforderlich, alle Fragen bezüglich des Gesundheitszustandes ehrlich zu beantworten und diesbezüglich genaue Angaben zu machen sowie gegebenenfalls alle Angaben durch den Hausarzt bestätigen zu lassen.
Anwartschaftversicherung
Der Versicherte kann unter bestimmten Voraussetzungen, wie etwa längerer Auslandsaufenthalt, Anspruch auf Heilfürsorge, wirtschaftliche Notlage oder gesetzliche Krankenversicherungspflicht, eine bestehende Krankenhaustagegeldversicherung oder eine Krankheitskostenversicherung in eine Anwartschaftversicherung überführen. Dabei hat der Versicherte das Recht, mit dem gleichen Tarif, bei fehlender Voraussetzung ohne wiederholte Gesundheitsüberprüfung auf die Krankheitskostenversicherung überzugehen.
Anzeigepflicht
Bei Abschluss muss der Antragsteller nach § 16 VVG alle ihm bekannten Umstände angeben, die für die Übernahme der Versicherung wichtig sind. Dabei geht es um Umstände, nach denen der Versicherer in einem Schreiben ausdrücklich fragt. Wichtig bei der Beachtung der Risikofaktoren, wie Vorerkrankungen sind:
- dass sich der Antragsteller nicht darauf berufen kann, eine Krankheit für unerheblich gehalten zu haben, denn diese Entscheidung liegt alleine beim Versicherer.
- dass der Antragsteller alle etwaigen Gesundheitsveränderungen bis zur Annahme des Antrages melden muss.
- dass das Nichtausfüllen einer Gesundheitsfrage als Verneinung gilt.
Nach einer Aussage des BAV gehört es zu den Pflichten des Antragsvermittlers, jeden Antrag sorgfältig zu bearbeiten, um eine ordnungsgemäße und vollständige Beantwortung der im Antrag enthaltenen Fragen zu erreichen, damit es nicht zu einer vorzeitigen Vertragsbeendigung durch eine Anzeigepflichtverletzung kommt.
Da ein falsch beratener Antragsteller den Vermittler schadenersatzpflichtig machen kann, ist es jedem Mitarbeiter untersagt, weder über die Bedeutung der Erheblichkeit der gestellten Fragen verbindliche Erklärungen zu liefern, noch zu entscheiden, ob Angaben von Antragsteller erforderlich sind.
Folgen der Anzeigepflichtverletzung
Die nicht angezeigten Erkrankungen können vom Vertrag ausgeschlossen werden. Schlimmstenfalls tritt der Versicherer vom Vertrag zurück und macht diesen dadurch ungültig, es sei denn der nicht angezeigte Umstand war der Versicherung ohne Verschulden des Antragstellers unbekannt.
Arbeitgeberanteil
Gemäß § 257 SGB zahlt bei der PKV der Arbeitgeber steuerfrei bis zu 50% der Beiträge, maximal bis zur Hälfte des durchschnittlichen Höchstsatzes der gesetzlichen Krankenversicherung. Dabei ist es von Vorteil, dass sich der Arbeitgeber auch an erhöhten Leistungen, wie Unterkunft, privatärztliche Behandlung, Krankenhaustagegeld und Kurkosten, sowie an einer Pflegeversicherung beteiligt. Die Beiträge für Zusatzversicherungen muss der Versicherte bei einer Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung allerdings selber tragen. Der Versicherer stellt Bescheinigungen zur Erlangung des Arbeitgeberzuschusses zum Beitrag für den privaten Versicherungsschutz aus.
Voraussetzung für den Erhalt dieses Zuschusses:
Die private Krankenversicherung wird nach dem Schema einer Lebensversicherung betrieben.
Bei Personen ab dem 65. Lebensjahr mit mindestens 10 Jahren Vorversicherungszeit wird ein einheitlicher Standardtarif angeboten.
Die Überschüsse werden zum größten Teil für den Versicherten verwendet.
Auf ein ordentliches Kündigungsrecht wird verzichtet.
Da die Beitragsrückerstattung dem Versicherten alleine zustehen, darf die Krankenversicherung nicht mit anderen Versicherungspartnern betrieben werden.
Arbeitgeberwechsel
Wenn der Arbeitgeber wechselt, und das neue Einkommen des Arbeitnehmers hochgerechnet oberhalb der Jahresarbeitsentgeltgrenze liegt, ist dieser nicht mehr versicherungspflichtig.
Arbeitnehmer
Soweit das Jahresbruttoeinkommen die Versicherungspflichtgrenze Im Jahr nicht übersteigt, besteht für Arbeitnehmer eine Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung.
Der monatliche Beitrag zur gesetzlichen Krankenversicherung wird bis zur Beitragsbemessungsgrenze erhoben.
Arbeitnehmer im öffentlichen Dienst
Soweit der Arbeitnehmer ein Einkommen oberhalb der Versicherungspflichtgrenze hat und keinen Arbeitgebererzuschuss zur KV erhält haben, der Arbeitnehmer im öffentlichen Dienst und der Beamte, Anspruch auf Beihilfe. Wenn der Zuschuss in Anspruch genommen wird, dann sind die von dem Versicherer nicht gedeckten Kosten beihilfefähig. Allerdings endet der Anspruch auf Beihilfe spätestens mit dem Bezug von Rente. Wenn der Arbeitgeber nur für einen gewissen Zeitraum Lohnfortzahlung gewährt, dann braucht der Arbeitnehmer im öffentlichen Dienst eine zusätzliche Verdienstausfallversicherung.
Arbeitsentgelt
Bis zur Beitragsbemessungsgrenze sind alle Einnahmen aus der Beschäftigung mit ihrem Bruttobetrag beitragspflichtig. Ausgenommen pauschal besteuerte Einkünfte.
Arbeitslosigkeit
Bei Arbeitslosigkeit ist der Versicherte über die GKV versichert, wenn das Arbeitsamt über den Antrag auf Leistungen nach dem Arbeitsförderungsgesetz entschieden hat. In dieser Zeit erübrigen sich Krankentagegeld- und Krankenvollversicherung. Entsprechende Nachweise müssen natürlich erbracht werden und eine gänzliche Befreiung von der Versicherungspflicht ist nicht möglich. Der Arbeitslose kann höchstens 3 Jahre von der Beitragszahlung befreit werden. Dauert die Arbeitslosigkeit über 6 Monate hinaus, muss ab dem Wiederbeginn der Versicherung ein Beitragszuschlag gezahlt werden, da die durch den fehlenden Beitrag entstandene Lücke in der Altersrückstellung wieder gefüllt werden muss. Findet der Versicherte wieder Arbeit, muss die Wiederherstellung des alten Vertrages erneut unter Nachweis beantragt werden. Die private Krankentagegeld- und Krankheitskostenversicherung endet, sobald für die neue Tätigkeit eine Krankenversicherungspflicht besteht.
Arbeitsunfall
Wenn der Versicherte Leistungsansprüche aus der gesetzlichen Unfallversicherung hat, darf die Krankenkasse bei einem Arbeitsunfall keine Leistungen erbringen.
Arbeitsunfähigkeit
Wenn ein ärztlicher Befund belegt, dass der Versicherte seinen Beruf vorübergehend nicht ausüben kann, liegt eine Arbeitsunfähigkeit vor. Die Arbeitsunfähigkeit muss der Versicherung bis spätestens zum Beginn der Leistungszahlungen mitgeteilt werden (§ 9 Abs. 1 MB/KT) und der Versicherte darf in dieser Zeit auch keinen anderen Erwerbstätigkeiten nachgehen. (§ 1 Abs. 3 MB/KT)
Arzneimittel
Wenn von Ärzten, Zahnärzten oder Heilpraktikern Medikamente verschrieben und aus der Apotheke bezogen werden, sind diese Aufwendungen je nach Tarif erstattungsfähig. Zu den Arzneien zählen allophatische und homöopathische Mittel. Nähr- und Stärkungsmittel sowie Kosmetika werden nicht erstattet. (§ 4 Abs.3 MB/KK)
Arzneimittel GKV
Ärztlich verordnete Medikamente, sowie Verbandmaterial, werden nach den Arzneimittelrichtlinien übernommen.
Von Ärzten und Kassen festgelegte Betragsgruppen für Medikamente:
Stufe1: mit denselben Wirkstoffen
Stufe2: vergleichbaren Stoffen
Stufe3: Kombinationen mit vergleichbarer Wirkung
Medikamente ohne Festbetrag
patentierte Wirkstoffe
Medikamente mit neuartiger Wirkungsweise
Verbesserte Medikamente mit weniger Nebenwirkungen
Die Krankenkasse trägt die Kosten für verordnete Medikamente bis zum Festbetrag, abzüglich einer eigenen Zuzahlung des Patienten. Die derzeitige Zuzahlung liegt je nach Packungsgröße bei:
N1 = 4,00 Euro
N2 = 4,50 Euro
N3 = 5,00 Euro
Wichtiges GKV Neuordnungsgesetz
Wenn die Krankenkasse den Beitrag erhöht, erhöhen sich auch die Zuzahlungen der Versicherungsnehmer, es sei denn es handelt sich um Erhöhungen aufgrund veränderter Verpflichtungen im Risikostrukturausgleich. Die Zuzahlung zu Arznei, Kur, Krankenhaus und Fahrtkosten steigt pro 0,1 Beitragspunkt um 0,5 Euro, bei Zuzahlungen in Hundertersätzen, wie etwa bei Zahnersatz um einen Prozentpunkt pro 0.1 Beitragssatzpunkt. Vermindert wird die Zuzahlung nur bei Beitragssenkung, jedoch auch nur bis zur maximalen gesetzlichen Zuzahlung.
Als Ausnahme gilt auch hier wieder der Risikostrukturausgleich.
- Versicherte unter 18 Jahren
- finanzielle Härtefälle
- Arzneien, die in Verbindung mit einer Schwangerschaft verschrieben werden
- Abnahme von Harn und Blutstreifen
sind von Zuzahlungen befreit.
Ausgeschlossene Medikamente, Bagatellarzneien für Volljährige
- Erkältungsmittel
- Rachen- und Mundtherapeutika
- Medikamente gegen Reisekrankheit, Abführmittel, ausgenommen bei schweren Erkrankungen, wie Querschnittslähmung und Multiple Sklerose.
Es besteht eine Negativliste, die alle Medikamente enthält, die von den Kassen nicht erstattet werden.
Attestkosten
Die Versicherung bezahlt alle Honorare für direkt angeforderte ärztliche Auskünfte zur Risikoüberprüfung in der PKV, mit Ausnahme der Versicherte beantragt eine Krankenversicherung mit Warteerlass aufgrund einer ärztlichen Untersuchung. In diesem Fall zahlt der Antragsteller das Attest selbst, ebenso wie ärztliche Gutachten für dienstliche und private Zwecke. Im Falle eines Probeantrages werden die Kosten für ein Risikoüberprüfungsattest nur dann übernommen, wenn der Vertrag tatsächlich zustande kommt.
Aufnahmefähigkeit in PKV
Das Höchbeitrittsstalter der Versicherten legt der Versicherer fest. Der Versicherte muss seinen Wohnsitz in dem Geschäftsgebiet des Versicherers haben. Die Versicherung darf bei erhöhtem Risiko, wie es etwa bei Vorerkrankungen der Fall ist, einen Risikozuschlag verlangen oder einen Leistungsausschluss festsetzen. Eine spätere Nachprüfung, ob die besonderen Bedingungen wegen des erhöhten Risikos aufgehoben werden können ist dennoch nicht ausgeschlossen.
Auslandsaufenthalt GKV
Entsprechend den Über- und zwischenstaatlichen Abkommen gem. § 13 Abs. 4 bis 6 SGB V und § 18 SGB V können GKV Versicherte die Kosten für ärztliche Behandlung bei vorübergehendem Aufenthalt im EWR-Ausland seit dem 01.01.2004 geltend machen.
Zum EWR Raum gehören folgende Länder:
Belgien, Bosnien, Dänemark, Estland, Finnland, Frankreich, Griechenland, Island, Irland, Italien, Jugoslawien, Kroatien, Lettland, Liechtenstein, Litauen, Luxemburg, Malta, Niederlande, Norwegen, Österreich, Polen, Portugal, Schweden, Schweiz, Slowakische Republik, Slowenien, Spanien, Tschechische Republik, Türkei, Tunesien. Ungarn und Zypern
Der GKV Versicherte kann eine Auslandsbehandlung gezielt suchen (mit vorheriger Genehmigung gegen Vorlage des Vordrucks E 112)
Der GKV Versicherte kann bei sonstigen Auslandsaufenthalten einer Behandlung bedürfen. (Urlaubsreisen) Hierbei ist keine vorherige Genehmigung notwendig.Die Behandlung erfolgt gegen Vorlage der Europäischen Krankenversicherungskarte (European Health Insurance Card - EHIC) oder einer Ersatzbescheinigung.
Versicherte sollten sich vor dem Auslandsaufenthalt bzw. Urlaub unbedingt mit ihrer Krankenkasse in Verbindung setzen.
Auslandsversicherungsschutz in der PKV
Die Geltung für Europa ist bei Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherungen unbegrenzt. Im ersten Reisemonat besteht auch ohne besondere Vereinbarungen in aussereuropäischen Ländern Versicherungsschutz. Nur unter der Bedingung, dass sich der Zeitraum über den ersten Reisemonat hin erstreckt, aufgrund einer Heilbehandlung und eine Rückreise den Gesundheitszustand weiter gefährden könnte, werden die Kosten noch für maximal zwei weitere Monate übernommen (§ 1 Abs.6 MB/KT). Wenn der Versicherte aufgrund akuter Erkrankungen in ein öffentliches Krankenhaus eingeliefert werden muss, besteht für die Krankentagegeldversicherung ein Anspruch auf Leistungen innerhalb Europas (§ 1 Abs. 6 MB/KT). Bei Aufenthalten in aussereuropäischen Staaten, sollte mit der Versicherung eine gesonderte Vereinbarung getroffen werden, oder eine Reisekrankenversicherung bzw. Auslandskrankenversicherung abgeschlossen werden.
Ausländer in Deutschland
Auch in Deutschland lebende Nichtstaatsbürger mit Arbeitserlaubnis bzw. Aufenthaltsgenehmigung können sich versichern. Aber der Erhalt einer Aufenthaltsgenehmigung über eine Krankenversicherung ist nicht möglich. Ausländer, die in ihre Heimat reisen sind ausserhalb der Landesgrenzen nicht mehr versichert.
Aussteuerung
In der Regel sieht die PKV keine tariflichen Begrenzungen in den Leistungen vor:
- GKV Versicherte erhalten Krankengeld ohne zeitliche Begrenzung.
- Für den Fall der Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Krankheit wird das Krankengeld jedoch für längstens 78 Wochen innerhalb von 3 Jahren gezahlt. Der Zeitraum wird vom Tage des Beginns der Arbeitsunfähigkeit an gerechnet.
- Die Leistungsdauer für das Krankengeld wird auch nicht verlängert, wenn während der Arbeitsunfähigkeit eine weitere Krankheit hinzukommt.
Auszubildende
Auszubildende sind wie Arbeitnehmer versichert. Wenn die Ausbildungsvergütung unter der 325 Euro Grenze liegt, dann trägt der Arbeitgeber die Sozialabgaben alleine.
Außergewöhnliche Belastung
Soweit eine Belastung durch krankheitsbedingte Aufwendungen ein gewisses Maß übersteigt, kann dieses vom Finanzamt anerkannt werden (§ 33 ESTG).
Außerordentliches Kündigungsrecht
Der Versicherte hat innerhalb von 4 Wochen nach Zugang des Schreibens für die BAP die Möglichkeit, die Krankenversicherung zu kündigen. Dabei ist allerdings der Verlust der Altersrückstellungen beim Wechsel der Krankenversicherung zu beachten.
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