Krankenversicherungslexikon
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Beamte
Zu der dienstlichen Beihilfe erhalten Beamte Zuschüsse zu den Krankheitskosten. Die Höhe der jeweiligen Zuschüsse sind entweder personen- oder familienstandsbezogen und sind je nach Bundesland verschieden. Tipps unter Beihilfe!
Beamtenanwärter
In der PKV gelten, für Beamte während der Ausbildung und Beamte die auf Widerruf im Vorbereitungsdienst einen Unterhaltszuschuss erhalten, besondere Bedingungen.
Befreiung von der Versicherungspflicht
Ein Arbeitnehmer kann sich unwiderruflich von der Versicherungspflicht befreien lassen (Ausnahme Arbeitslosigkeit), wenn er durch Erhöhung der Versicherungspflichtgrenze zum 1. Januar des Folgejahres krankenversicherungspflichtig wird.
Folgende Personengruppen können unter bestimmten Voraussetzungen ebenfalls von der Versicherungspflicht befreit werden:
- Arbeitnehmer, wenn eine Herabsetzung der Arbeitszeit auf die Hälfte oder weniger der regelmäßigen Wochenarbeitszeit vergleichbarer Vollbeschäftigter des Betriebes stattgefunden hat oder im Anschluss an das bisherige Berufsverhältnis ein neues Arbeitsverhältnis abgeschlossen wird, dass die bereits beschriebene Voraussetzung erfüllt. Dies gilt allerdings nur für: Arbeitnehmer, die mindestens seit 5 Jahren wegen Überschreitung der JAE versicherungsfrei waren
- Arbeitnehmer, die während eines Erziehungsurlaubes eine Teilzeitbeschäftigung annehmen
- Personen, die als behinderte Menschen versichert sind
- Rentner bzw. Rentenantragsteller
- Studenten und Praktikanten
- Teilnehmer an einer Leistung zur Integration am Arbeitsleben
- Die Befreiung ist innerhalb von 3 Monaten nach Beginn der Versicherungspflicht bei der Krankenkasse zu beantragen. Eine von der Versicherung bestätigte Befreiung ist dauerhaft und endet bei Bezug von Arbeitslosengeld oder -hilfe, die wiederum mit einer Versicherungspflicht verbunden ist.
Beginn der Versicherung
Unter dem Versicherungsbeginn ist der erste Tag des Monats zu verstehen, zu dem im Versicherungsschein genannten Zeitpunkt. Dabei sollte die Zeit berücksichtigt werden, die eine Antragsbearbeitung benötigt. Daher sollte immer der erste Tag des nächsten Monats als Versicherungsbeginn genannt werden, es sei denn Neugeborene und Adoptivkinder werden nachversichert oder es handelt sich um einen Übertritt aus der gesetzlichen Krankenversicherung, oder Freien Heilfürsorge (§ 2MB/KK und MB/KT).
Beginn des Versicherungsschutzes
Vor dem im Versicherungsschein genannten Termin oder vor Ablauf einer vereinbarten Wartezeit besteht kein Versicherungsschutz, sondern nur nach dem Vertragsabschluss. Hat der Versicherungsnehmer den Versicherungsschein erhalten, oder wurde die Annahme schriftlich erklärt, gilt der Vertrag als geschlossen. Wenn die Annahme des Antrages nach dem Versicherungsbeginn erfolgt, werden Leistungen erst ab dem Tag des Zustandekommens bezahlt.
Beginnverlegung
Der Beginn der Versicherung kann verlegt werden, wenn der Termin für die Kündigung zum Übertritt von der GKV in die PKV versäumt wurde. Der vom Antragsteller bevorzugte Versicherungsbeginn wird in Einzelfällen angenommen, wenn dadurch ein niedriger Beitrag maßgebend ist, ist aber in der Regel unerwünscht und der Versicherungsschutz kann auch nicht rückwirkend gemacht werden.
Behinderte
Für Behinderte, wenn diese durch die Arbeit in einer geschützten Einrichtung krankenversicherungspflichtig sind, werden die Beiträge vom monatlichen Entgelt berechnet. Dabei werden Mindestentgelte berücksichtigt
Beihilfe
Die Beihilfe ist ein eigenständiges Krankenfürsorgesystem, das die Eigenfürsorge des Beamten ergänzen soll. Dabei beteiligt sich der Arbeitgeber an den Krankheitskosten seiner Beamten im Umfang der Fürsorgepflicht. Die Höhe dieser Beihilfe ist prozentual sehr unterschiedlich und je nach Bundesland personen- oder familienbezogen. Für den von der Beihilfe nicht abgedeckten Teil der Krankheitskosten ist eine private Versicherung notwendig.
Gesonderte Regelungen gelten für Soldaten, Polizisten und Grenzschutzbeamte; Beamte bei der Bahn oder der Post haben eigene Versicherungseinrichtungen. Sonderbedingungen für niedrigere Beiträge werden für Beamtenanwärter angeboten.
Beihilfeberechtigte
Beihilfeberechtigt sind Beamte, Richter, Beamte und Richter im Ruhestand und deren Witwe und Witwer, Zeit- und Berufssoldaten in Hinsicht auf berücksichtigungsfähige Angehörige, und in eingeschränkter Weise auch Angestellte im öffentlichen Dienst.
Beihilfebescheinigung
Zur Vorlage bei der Beihilfeberechtigungsstelle erhält jeder Versicherte, der nach den Beihilfetarifen versichert ist, eine Beihilfebescheinigung.
Beihilfetarife
Beihilfetarife wurden speziell für Beihilfeberechtigte auch in der Ausbildung entwickelt und sollen den Beihilfeanspruch der Beamten ergänzen.
Beitragsbemessung für Selbstständige
Hauptberuflich Selbstständige, die freiwillig versichert sind, müssen den maximalen Beitrag an die jeweilige GKV abführen. Die Berechnungsgrundlage ist die Beitragsbemessungsgrenze.
Sollte das tatsächliche Einkommen darunter liegen, dann muss dies nachgewiesen werden, etwa anhand des Einkommensteuerbescheides.
Die Berechnung erfolgt dann auf der Grundlage des tatsächlichen Einkommens, mindestens aber von der Mindestbeitragsbemessungsgrenze.
Dem Einkommen hinzuzurechnen sind sämtliche Einnahmen, auch aus Kapitalvermögen und Vermietungen.
Beitragsbemessungsgrenze
Zu unterscheiden ist die Beitragsbemessungsgrenze in der Krankenversicherung (BBG-KV) und die Versicherungspflichtgrenze. Der Höchstbeitrag in der GKV richtet sich nach der jeweiligen Beitragsbemessungsgrenze, welche 75% der Beitragsbemessungsgrenze der gesetzlichen Rentenversicherungsgrenze BBG-RV) ausmacht. Zum 01.01. jedes Jahres wird die Beitragsbemessungsgrenze neu bestimmt. Die Versicherungspflichtgrenze ist ein fest definierter Betrag. Hat der Arbeitnehmer ein Bruttoeinkommen, das über der Versicherungspflichtgrenze liegt, kann er sich zwischen der Mitgliedschaft in einer privaten Krankenversicherung oder einer freiwilligen Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung entscheiden.
Beitragserhöhung ((BAP) in der PKV )
Beitragserhöhungen werden durch steigende Kosten im Gesundheitswesen und der damit verbundenen zunehmenden Beanspruchung der Versicherungsleistungen verursacht. Die tatsächlich erforderlichen Versicherungsleistungen vergleicht der Versicherer jedes Jahr mit den kalkulierten Versicherungsleistungen. Ergibt sich dabei eine Veränderung von mindestens 10 %, dann werden alle Beiträge vom Versicherer überprüft und je nach Genehmigung geschieht eine Anpassung durch einen Treuhänder. Dies gilt übrigens auch für die Erhöhung der Selbstbeteiligung laut §§ 8b, 18 MB/KK und § 8b MB/KT.
Werden während der Laufzeit eines Vertrages individuelle Änderungen im Versicherungsschutz vereinbart, kommt es ebenfalls zu Beitragsänderungen. Bei diesen Änderungen gilt dann zwar das tatsächliche Eintrittsalter, aber es werden alle bis dahin vorhandenen Altersrückstellungen angerechnet, vorausgesetzt der Versicherer und der Musterbedingungsbereich bleiben gleich.
Ausserdem besteht noch die Möglichkeit der "Vergreisung der Tarife", denn wegen der Wettbewerbsfähigkeit werden neue Tarife auf den Markt gebracht. Das hat zur Folge, dass junge Versicherer abwandern, ohne dass Neue hinzukommen. Auch kommt es zu sprunghaften Beitragsanpassungen, wenn die alten Tarife für Neuzugänge geschlossen werden. Allerdings muss der Versicherer allen Versicherungsnehmern die Übernahme in den neuen Tarif, ohne eine erneute Gesundheitsüberprüfung und Risikozuschläge gewähren.
Beitragsrückerstattung der PKV
Nimmt der Versicherte keine Leistung im vorangegangenen Jahr in Anspruch, entsteht die erfolgsunabhängige Beitragsrückerstattung. Früher war der Anspruch auf Beitragsrückerstattung in vielen Tarifen enthalten. Da die Beitragsrückerstattung im Vertrag mit berücksichtigt wird, trägt der Versicherte die Kosten dafür selbst.
Wenn die Versicherung Gewinne für den Versicherten erzielt, wie etwa bei einer vorsichtigen Kalkulation, einem günstigen Schadenverlauf, niedrigem Verwaltungsaufwand, hohen Erträgen aus Vermögensanlagen oder einem nicht verbrauchten Sicherheitszuschlag, kommt es zur erfolgsabhängigen Beitragsrückerstattung.
Dabei gibt es verschiedene Handhabungen bei der PKV mit der Verwendung der Beitragsrückerstattung. Dabei gibt es entweder eine Direktauszahlung oder die Zahlung von Einmalbeträgen für Beitragssenkungen oder zur Abwendung, wie etwa Minderung notwendiger Beitragserhöhungen.
Für eine Direktauszahlung gibt es folgende Möglichkeiten:
- Die Direktauszahlung bleibt Jahr für Jahr, bezogen auf den gesamten schadenfreien Vertrag, einzelne Personen oder Tarife, konstant hoch.
- Innerhalb ambulanter, stationärer und Summentarif, gibt es unterschiedlich hohe Zahlungen.
- Die Beitragsrückerstattung wird progressiv gesteigert, bei mehrjährigem schadenfreien Verlauf.
- Zur dauerhaften Beitragsreduzierung wird ein Bonus gewährt.
Zukünftig wird die Beitragsrückerstattung wohl an Bedeutung verlieren, da gesetzlich festgelegt wurde, dass der grösste Teil der erwirtschafteten Überschüsse auch herkömmliche Beitragsrückerstattungen, in die Altersrückstellung fließen sollen, um diese aufzustocken, und somit nicht mehr für die Beitragsrückerstattung zur Verfügung stehen.
Neue Krankenversicherungen können in den ersten Jahren noch nicht aus von Überschüssen zu bildenden Rückstellungen für Beitragsrückerstattung schöpfen.
Beitragssatz
Der Beitrag der gesetzlichen Krankenversicherung wird aus einem festen Prozentsatz von den beitragspflichtigen Einkommen der Versicherten berechnet, also aus Löhnen, Renten und Versorgungsbezügen. Zur Beitragsermittlung für freiwillig Versicherte wird die gesamte wirtschaftliche Leistungsfähigkeit zu Grunde gelegt. Die Beitragssätze sind in der Satzung der jeweiligen GKV festgelegt.
Es gibt drei unterschiedliche Beitragssätze:
- Allgemeiner Beitragssatz: Versicherte mit 6 Wochen Lohnfortzahlung
- Erhöhter Beitragssatz: Versicherte mit weniger als 6 Wochen Lohnfortzahlung
- Ermäßigter Beitragssatz: Versicherte ohne Krankengeldanspruch.
Beitragszahlung
Jahresbeitrag, der in monatlichen Raten gezahlt werden kann.
Beiträge GKV
Der Beitrag der GKV richtet sich je nach der wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit bzw. dem Einkommen keine gleiche Gewichtung von Beitrag und Leistung weder Risikozuschlag noch Leistungsausschluss verschieden hohe Beiträge
Die Beiträge werden aus dem Arbeitsentgelt der Beschäftigung errechnet. Dabei muss beachtet werden, dass steuerfreie Einnahmen kein Arbeitsentgelt sind. Von gewissen Sozialleistungen, wie Krankengeld, Mutterschaftsgeld und Erziehungsgeld ist kein Beitrag an die GKV abzuführen.
Gesonderte Arbeitsentgelte, wie etwa Weihnachtsgeld, Urlaubsgeld oder Tantiemen, werden dem Monat zugeordnet, in dem sie ausgezahlt werden.
Beiträge in der PKV
Die Höhe der Beitragszahlung ist abhängig von:
- Tarif
- Eintrittsalter
- Geschlecht
- Gesundheitszustand
Beiträge und Versicherungsleistung gleichen sich äquivalent aus. Obwohl die Beitragsstaffelung je nach Eintrittsalter erfolgt, erhöht sich der Beitrag aufgrund des älterwerdens nicht. Durch häufigere, aufwendigere Erkrankungen, wie nicht zuletzt das Geburtskostenrisiko, ist der Beitrag bei weiblichen Versicherungsnehmern in der Regel etwas höher. Neu ist allerdings, dass das Geburtskostenrisiko jetzt laut BAV auf beide Geschlechter verteilt wird.
Der Bruttobeitrag setzt sich zusammen aus:
- Risikobeitrag
- Altersrückstellung
- Sicherheitszuschlag
- Verwaltungskosten
- Abschlusskosten
- Schadenregulierungskosten
- Aufwendungen für zugesagte Beitragsrückerstattung
Die Beitragshöhe muss den vertraglich vereinbarten Leistungen entsprechen, daher werden Häufigkeit und Unfallursache stationär untersucht: Der Versicherungsnehmer hat die Möglichkeit den Versicherungsschutz je nach Bedarf zu wählen und den Beitrag durch eine Selbstbeteiligung zu reduzieren. Es gibt für Kinder und Jugendliche Risikobeiträge ohne Altersrückstellung, daher ist eine Umstufung von Tarifteilbeträgen bei der Altersgrenze15/16 bzw. 20/21 Jahre erforderlich, die jeweils zum 01.01. des Jahres, in dem der Versicherte das 16. bzw. 21 Lebensjahr vollendet hat, beginnt.
Beiträge zur Rentenversicherung
Beiträge für die Rentenversicherung gelten für privat Krankenversicherte oder gesetzlich Krankenversicherte ohne Anspruch auf Krankengeld.
Das Haushaltsbegleitgesetz von 1984 besagt, dass der Rentenversicherungspflichtige bei Erkrankung Beiträge nur für höchstens 18 Monate entrichten kann. Bei der Rentenberechnung können diese Beträge als Anrechnungszeit, also Zeit, in der eine versicherungspflichtige Beschäftigung unterbrochen wurde, berücksichtigt werden. Die Zahlung der Beiträge ist innerhalb von drei Monaten nach Beginn der Anrechnungszeit bei dem Rentenversicherer zu beantragen, an den die letzten Beiträge gezahlt worden sind.
Die Beitragshöhe richtet sich nach dem zuletzt gezahlten Entgelt, von dem mindestens 80% der Beitragszahlung zu Grunde gelegt werden müssen (§ 1385b Abs.2RVO). Diese Beitragszahlungen sind erst dann lohnenswert, wenn beim späteren Eintritt des Rentenfalles die Bedingungen für die Anerkennung der Anrechnungszeit auch erfüllt ist oder durch diese Beiträge der BU/EU - Anspruch aufrecht erhalten werden kann. Aber auch normale freiwillige Beiträge können zur Erlangung von Beitragszeiten gezahlt werden. Der Versicherungsnehmer sollte sich auf jeden Fall von seinem zuständigen Rentenversicherer über die für ihn beste Möglichkeit beraten lassen.
Berufskrankheiten und Unfälle
Wenn Aufwendungen auftreten, die die Leistungen der gesetzlichen Unfallversicherung, gesetzlichen Rentenversicherung, der freien Heilfürsorge oder der gesetzlichen Unfallfürsorge übersteigen, dann sind Berufskrankheiten und Unfälle je nach Versicherungsbedingungen mitversichert (§ 1 MB/KK und MB/KT, § 5 Abs. 3 MK/KK).
Berufsunfähigkeit
Der Stand der Berufsunfähigkeit ist gegeben, wenn der Versicherte nach medizinischem Befund seine berufliche Tätigkeit vorübergehend nicht zu mehr als 50% ausüben kann. Am Ende des Monats, in dem die Berufsunfähigkeit aufgetreten ist, endet die Verdienstausfall- bzw. Krankengeldversicherung.
Wenn die Berufsunfähigkeit im Verlauf eines Versicherungsfalles (Arbeitsunfähigkeit) auftritt, endet das Versicherungsverhältnis, je nach Leistung der Gesellschaft, spätestens 3 Monate nach Eintritt der Berufsunfähigkeit (§ 15bMB/KT).
Während der Berufsunfähigkeit sollte eine Anwartschaftsversicherung beantragt werden. Die gesetzliche Rentenversicherung oder die private Berufsunfähigkeitsversicherung tritt bei Berufsunfähigkeit ein.
Bezugsgröße
Die Bezugsgröße wird aus dem durchschnittlichen Einkommen aller Rentenversicherten aus dem vorhergegangenen Jahr berechnet und wird jedes Jahr neu ermittelt. Der Stand der Bezugsgröße von 1997, also das durchschnittliche Einkommen aller Erwerbstätigen liegt bei 2183,22 Euro in den alten und 1861,10 Euro in den neuen Bundesländern. Nach der Bezugsgröße richten sich die beitragspflichtigen Einnahmen für freiwillig GKV Versicherte. Daraus ergeben sich Mindesteinnahmen von ca.727,74 Euro in den alten und 620,30 Euro in den neuen Bundesländern. Die Bezugsgröße für selbständige Mitglieder liegt bei 1.39,00 in den alten und 1.400,-Euro in den neuen Bundesländern. Der Beitrag leitet sich aus diesen Zahlen mit Hilfe des jeweiligen Versicherungssatzes ab (mit oder ohne Tagegeld).
Die Bezugsgröße ist aber auch sehr wichtig für die Freiheit der Versicherung, denn ein siebtel der Bezugsgröße beträgt 310,- bzw. 265,- Euro. Verdient ein Versicherungsnehmer mehr als diesen Grenzbetrag, dann scheidet er automatisch aus der Familienversicherung der GKV und der beitragsfreien Mitversicherung aus. Verdient ein Mitglied weniger als diesen Grenzbetrag, ist er nicht versicherungspflichtig.
Bundespflegesatzverordnung
Die Bundespflegesatzverordnung ist seit dem 01.01.1974 in Kraft, wurde am 01.01.1986 erstmalig geändert und regelt den Berechnungsmodus bei Unterbringung im Krankenhaus neu und löst gleichzeitig die verschiedenen Pflegeklassen 1., 2. und 3. ab (siehe unten). Normalerweise geht man von einer Unterkunft in einem Drei- oder Mehrbettzimmer aus, aber es besteht die Möglichkeit auch ein Ein- bzw. Zweibettzimmer zu wählen.
Somit kann gleichzeitig eine privatärztliche Behandlung stattfinden. Laut Bundespflegesatzverordnung setzt sich der Kostensatz für privatversicherte Patienten wie folgt zusammen:
1. allgemeiner Pflegesatz, ausgenommen med. Sondereinrichtungen, dann besonderer Pflegesatz
2. Nebenleistungen, die gesondert abgerechnet werden können, also Sonderentgelte, wie etwa diagnostische und therapeutische Verfahren, Medikamente, die nicht im Pflegesatz inbegriffen sind
3. gesondert abzurechnende Leistungen eines Belegarztes, im Drei- oder Mehrbettzimmer
4. Zuschlag für Ein- oder Zweibettzimmer, auch Sonderausstattung und Verpflegung
5. Geburtshilfe und privatärztliche Behandlung
Bundeswehr und Zivildienst
Bundeswehrangehörige werden auch während der Wehrpflicht und während Wehrübungen durch einen Truppenarzt bzw. im Lazarett kostenlos behandelt und erhalten dadurch freie Heilfürsorge. Darüber hinaus haben Angehörige der Zeit- und Berufssoldaten einen Anspruch auf Beihilfezahlung.
Wenn vor dem Zeitpunkt der Einberufung eine Krankenversicherung bestand, dann kann diese durch eine Anwartschaftsversicherung erhalten werden, denn die Anwartschaftversicherung stellt sicher, nach Ausscheiden im Alter von meist 50/55 Jahren eine Krankenversicherung zu günstigen Bedingungen zu haben.
Für eine Krankenhaustagegeldversicherung wird empfohlen, den vollen Versicherungsschutz aufrecht zu erhalten, denn als Besonderheit ist folgende Klausel zu beachten:
Die im Krankenrevier bzw. Sanitätsbereich durchgeführte Behandlung muss durch Vorlage einer ärztlichen Bescheinigung der Dienststelle ausdrücklich nachgewiesen und eine Behandlung anstelle einer objektiv medizinischen Behandlung im Lazarett oder Krankenhaus belegt werden, da der Aufenthalt im Krankenrevier oder Sanitätsbereich nicht als Krankenhausaufenthalt im Sinne der Versicherungsbedingungen gilt und sonst keine Tagegeldleistungen gezahlt werden können.
Wehrpflichtigen und Zivildienstleistenden unter 25 Jahren und je nach dem auch deren Kinder und Ehepartner werden laut § 7 des Unterhaltssicherungsgesetz die Aufwendungen für private Krankenversicherungen ersetzt. Dabei ist der Ersatzanspruch für die Versicherung Dienstleistender genau so hoch, wie bei einer Anwartschaft und kann beim zuständigen Landratsamt bzw. der Stadtverwaltung beantragt werden.
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