Krankenversicherungslexikon
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Gebührenordnung in der PKV
Die Heilbehandler rechnen ihr Honorar nach einer Gebührenordnung ab, die auf dem Stand von 1996 ist. Dabei wird unterschieden zwischen:
GOÄ, der Gebührenordnung für Ärzte,
GOZ, der Gebührenordnung für Zahnärzte,
GebüH, dem Gebührenverzeichnis für Heilpraktiker.
Folgender Gebührenrahmen gilt für die Gebührenordnung der Ärzte und Zahnärzte:
- persönliche ärztliche Leistungen vom 1- bis zum 3,5- fachen.
- medizinisch - technische Leistungen vom 1- bis zum 2,5- fachen.
- Leistungen der Laboratoriumsdiagnostik vom 1- bis zum 1,3- fachen der einfachen Gebührensätze.
Normalerweise beträgt eine Gebühr nur zwischen dem 1- und dem 2,3 -fachen des Gebührensatzes (Regelhöchstsatz). Bei den medizinisch - technischen Leistungen vom 1- bis zum 1,8 -fachen (Regelhöchstsatz) und zwischen dem 1- und 1,5-fachen bei der Labordiagnostik.
Die Höhe des Honorars läuft nach folgenden Bemessungen:
- Aufgewandte Zeit und Schwierigkeitsgrad der Leistung, was sich auch durch die Schwere der Krankheit begründen lassen kann.
- Unter welchen Umständen die Ausführung erfolgt.
Wenn der Arzt oder Zahnarzt über den Regelhöchstsatz hinaus bis zum 3,5-, 2,3-, 1,3- fachen berechnet, so muss er dies nicht nur schriftlich begründen und erläutern, sondern dies ist nur gerechtfertigt, wenn Besonderheiten der oben genannten Bemessungskriterien erfüllt sind. Abweichende Vereinbarungen können des Weiteren nur noch über die Höhe der Vergütung getroffen werden (Abdingung ) und müssen schriftlich gesondert abgewickelt und vom behandelnden Arzt und dem Patient unterschrieben werden. Der Arzt bzw. Zahnarzt ist verpflichtet dem Patienten eine genaue Kopie der Vereinbarung auszuhändigen.
Das Gebührenverzeichnis für Heilpraktiker enthält eine Auflistung der durchschnittlich üblichen Vergütungen und dient als Berechnungshilfe bei der Rechnungsstellung.
Gehaltsfortzahlung
Während einer Arbeitsunfähigkeit erhalten Arbeitnehmer in den ersten 6 Wochen von ihrem Arbeitgeber ein Gehalt, dass je nach Tarifvereinbarung 80 - 100% beträgt. Eine weitere Gehaltfortzahlung, die über diese Zeit hinaus geht, kann im Arbeitsvertrag vorgesehen werden. Die Dauer der Gehaltfortzahlung muss beim Arbeitgeber erfragt werden, da beim Abschluss einer Krankentagegeldversicherung eine Karenzzeit entsteht, das bedeutet, der Tarif auf die Dauer der Gehaltsfortzahlung wird abgestellt.
Gemischte Krankenanstalten
In Gemischten Krankenanstalten werden folgende Behandlungen durchgeführt:
- Medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlungen
- Kuren
- Sanatoriumsbehandlungen
- Rekonvaleszentenbehandlung
Soll die PKV für die Kostenübernahme der stationären Behandlung an einer gemischten Krankenanstalt herangezogen werden, ist vor der Behandlung auf jeden Fall vom Unternehmer eine schriftliche Zusage einzuholen, denn die Leistungen der Versicherung sind freiwillig und es besteht in dieser Hinsicht kein Anspruch.
Gesamtsozialversicherungsbeitrag
Unter dem Gesamtsozialversicherungsbeitrag versteht man die Beiträge des Arbeitnehmers zur Kranken-, Pflege- und Rentenversicherung und zur Bundesanstalt für Arbeit, die über dem Arbeitgeber an die Einzugsstelle gezahlt werden, sowie die Umlagen, die zur Lohnausgleichskasse gezahlt werden.
Gesetzliche Krankenversicherung GKV
Die gesetzliche Krankenkasse entstand 1876 aus dem Hilfskassengesetz der damaligen ersten Hilfskasse, und wurde 1881 erstmals durch Bismarck im Sinne einer Sozialversicherung verwirklicht, die als GKV 1883 (als Krankenversicherung) für Arbeitnehmer ihre eigentliche Geburtsstunde hatte.
Die GKV basiert aus dem Solidaritätsprinzip:
- Die Beitragshöhe wird in Relation mit dem Arbeitsentgelt gestellt.
- Die medizinische Versorgung geschieht gleichberechtigt.
- Die Beiträge richten sich nicht nach dem Risiko jedes einzelnen Versicherten.
- Es gibt einen Risikoausgleich zwischen Krankheits- und Gesundheitszustand
- Es gibt den Solidarausgleich zwischen alten und jungen Versicherungsnehmern
- Die Mitgliedschaft ist lebenslang
In der GKV besteht ein rechtlicher Anspruch auf Leistung, die nach dem Sachleistungsprinzip abgegolten werden. Dabei erhält jedes Mitglied zur Vorlage eine Versichertenkarte. Die GKV stellt die medizinisch notwendige Behandlung in der BRD sicher, wobei jeder Arbeitnehmer mit einem Gehalt, das unter der JAE liegt automatisch pflichtversichert ist, sich unter gewissen Bedingungen aber auch freiwillig versichern kann.
GmbH Gesellschafter - Geschäftsführer
Wenn eine Beteiligung an einer Gesellschaft mit beschränkter Haftung besteht, ist ein versicherungspflichtiges Beschäftigungsverhältnis nicht ausgeschlossen, kann aber unter folgenden Umständen gewährt werden:
Das Jahresarbeitsentgelt des Gesellschaftergeschäftsführers liegt regelmäßig oberhalb der Versicherungspflichtgrenze
Der Gesellschaftergeschäftsführer kann die Beschlüsse der anderen Gesellschafter durch einen maßgeblichen Einfluss auf das Unternehmen überstimmen und damit verhindern.
GRG
Die Einführung in das Sozialgesetzbuch (SGB V) wird gebildet durch das Gesundheitsreformgesetz von 1989 GRG, das vorsieht:
- alle gewerblichen Mitarbeiter, was das JAE betrifft, mit Angestellten gleichzustellen,
- alle Selbständigen, Freiberufler und Gewerbetreibenden, ausgenommen Künstler, Publizisten und Landwirte auszugrenzen,
- die Versicherungspflicht in der Krankenversicherung für Rentner zu 9/10 einzuschränken,
- die Versicherungspflicht für Studenten auf 14 Semester, höchstens aber bis zum 30. Lebensjahr zu verkürzen,
- freiwilligen Mitgliedern die Wahl der Krankenkasse zu überlassen,
- Leistungskürzungen
- neuen Beamten die Mitgliedschaft zu verwehren.
Der Personenkreis, der an dem Solidarausgleich der privaten Krankenkasse beteiligt ist, soll reduziert werden.
Großschadensversicherung
Bei einer Großschadensversicherung ist die Selbstbeteiligung sehr hoch - in der Regel zwischen 2.500,- und 5.000,- Euro. Die Großschadensversicherung ist eine überlegenswerte Alternative zur klassischen Krankheitskostenvollversicherung.
Grundschutztarife in der PKV
Die Grundschutztarife werden auch Elementartarife oder Vollversicherungstarife genannt und werden seit einiger Zeit von verschiedenen Unternehmen angeboten. Mit einigen Leistungseinschränkungen gegenüber dem Standardtarif, denn auch Heilpraktikerbehandlungen sind dabei nicht versichert, ist dieser Vollversicherungstarif dennoch sehr vorteilhaft, wegen seines günstigen Beitrags und weil der Versicherungsnehmer zu einem späteren Zeitpunkt meistens ohne Risikoüberprüfung in einen normalen Tarif wechseln kann.
Legt der Versicherungsnehmer mehr Wert auf günstige Tarife anstelle von kompletter Versicherungsleistung, bietet sich der Grundschutztarif an.
Der Grundschutztarif ist auch erschwinglich für erst kurzfristig selbständige Versicherungsnehmer mit geringem Einkommen.
Auch für freiwillig GKV versicherte Hausfrauen ist der Grundschutztarif günstig.
Gruppenversicherung
Die Gruppenversicherung umfasst den Versicherungsschutz vieler Personen, die in Verbindung mit dem Versicherungsnehmer stehen, wie es bei den Angestellten einer Firma, einer Einrichtung oder eines Verbandes der Fall ist. Dabei ist es in diesem Fall alleine schon wegen der Beitragsvergütungen von Vorteil, eine Gruppenversicherung abzuschließen.
Die Zuzahlung des Versicherten bei der Überforderungsklausel beträgt für ihn und seine Mitversicherten
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