Krankenversicherungslexikon
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Kalkulation von Krankenversicherungsbeiträgen
GKV
Es findet nach dem Solidaritätsprinzip eine Gegenüberstellung der voraussichtlichen Ausgaben und Einnahmen des kommenden Jahres statt. Die Beiträge aktiver Arbeitnehmer sollen dabei die Beitragsausfälle anderer Versicherter mit geringem oder gar keinem Einkommen kompensieren, wie es etwa bei beitragsfreien Familienmitgliedern der Fall ist.
PKV
Das im Alter steigende Krankheitsrisiko soll mit dem Anwartschaftsdeckungsverfahren ausgeglichen werden. Während der ersten Phase des Vertrages wird ein Betrag erhoben, der zwar höher ist, als es zur Deckung des eigentlichen Krankheitsrisikos notwendig wäre, doch wird diese Überzahlung als Altersrückstellung verzinst und angesammelt. Diese Altersrückstellung dient später dazu, die im Alter steigenden Leistungskosten a
Karenztage
Als Karenztage bezeichnet man eine leistungsfreie Zeit (z. B. in der Krankentagegeldversicherung), die ab dem Tage gültig ist, ab dem der Arzt eine Arbeitsunfähigkeit feststellt. Erst nach Ablauf der Karenzzeit wird das vereinbarte Krankentagegeld gezahlt. Bei einem Arbeitnehmer beträgt die Karenzzeit 43 Tage (= Leistungsfreiheit), da ein Arbeitgeber 6 Wochen Lohnfortzahlung leisten muss.
Kieferorthopädische Behandlung GKV und PKV
GKV
Die Kosten für eine medizinisch notwendige Zahnrichtung werden von der Krankenversicherung für das erste Kind zu 80%, bei gleichzeitiger Behandlung von mehreren Kindern, ab dem zweiten Kind, zu 90% übernommen. Der Versicherte soll durch einen vorläufigen Eigenanteil, der bei erfolgreichem Abschluss von der Krankenkasse zurückerstattet wird, zu regelmäßigen Zahnarztuntersuchungen motiviert werden.
PKV
Der versicherte Prozentsatz ist je nach Tarif und Gesellschaft unterschiedlich.
Kinderbeiträge in der GKV
Bei Kindern, die eine eigene Mitgliedschaft in der GKV haben, ist die Berechnung der Beiträge wie folgt geregelt:
Alle Einnahmen des Kindes, mindestens aber ein drittel der monatlichen Bezugsgröße werden zur Beitragsberechnung herangezogen. Ohne Einnahmen ist der Mindestbeitrag für freiwillig Versicherte gültig. Es ist zu beachten, dass sich durch eine jährliche Erhöhung der Bezugsgröße auch die Beiträge erhöhen.
Kindernachversicherung
Der Versicherungsschutz beginnt bei Neugeborenen ohne Wartezeit und ohne Gesundheitsüberprüfung unmittelbar nach der Geburt unter folgenden Voraussetzungen, wobei es bei der Anmeldung bei der Versicherung keinen Unterschied macht, ob ein Kind geboren oder ein minderjähriges Kind adoptiert wird:
Ein Elternteil muss bis zum Zeitpunkt der Geburt mindestens drei Monate bei seiner Gesellschaft versichert sein.
Im Zeitraum von zwei Monaten nach der Geburt muss die Anmeldung des Kindes bei der Versicherung rückwirkend zum ersten Tage des Geburtsmonats erfolgt sein.
Laut § 2 Abs.2 MB/KK darf der Versicherungsschutz für das Neugeborene zwar nicht höher sein als für einen versicherten Elternteil, jedoch der Ambulante Tarif kann gewählt werden. Mit Rücksicht auf ein erhöhtes Risiko ist die Vereinbarung eines angemessenen Risikozuschlages bis zur einfachen Beitragshöhe zulässig.v
Klinik - Card
Die Klinik - Card ist ein Krankenhausausweis, den PKV Versicherte von ihrer Versicherung erhalten. Mit der Vergabe dieses Ausweises, erklärt sich die Versicherung gegenüber dem Krankenhaus bereit, die Kosten einer stationären Behandlung zu übernehmen. Bei Zahlungsvollzug innerhalb der letzten 12 Monate, Kündigung, Stornierung des Vertrages, Anwartschaftsversicherung und Leistungsausschluss besteht kein Anspruch auf die Ausstellung einer Klinik - Card.
Krankengeld
GKV - Regelung:
Für anspruchsberechtigte Mitglieder beträgt das Krankengeld zwischen 70% des wegen Arbeitsunfähigkeit entgangenen geregelten Bruttoeinkommen und maximal 70% der Beitragsbemessungsgrenze, allerdings nie mehr als 90% des entgangenen geregelten Nettoeinkommens. Davon zahlt der versicherte Arbeitnehmer Beiträge an die gesetzlichen Renten-, Arbeitslosen- und Pflegeversicherungen.
PKV - Regelung:
Es kann zur Absicherung eines Verdienstausfalles eine Krankentagegeldversicherung abgeschlossen werden, wobei sich die Höhe des versicherten Tagegeldsatzes nach dem tatsächlichen Einkommen und nach den jeweiligen Abnahmerichtlinien der Unternehmen richtet, und die Leistungsdauer im Gegensatz zur GKV unbegrenzt ist. Auch Spezialtarife für Ärzte, Zahnärzte, Tierärzte und Architekten sind möglich.
Bei Arbeitsunfähigkeit durch eine Schwangerschaft oder einem medizinisch notwendigen Schwangerschaftsabbruch, ist das Krankentagegeld je nach Gesellschaft unterschiedlich. Im Gegensatz zur GKV gehen bei der PKV im Versicherungsfall vom Krankentagegeld keine Sozialversicherungsbeiträge ab. Obwohl die PKV die Beiträge für die Arbeitslosenversicherung an die Bundesanstalt für Arbeit überweist, müssen die Beiträge für die Kranken- und Pflegeversicherung weiter gezahlt werden. Daher raten wir auch zur Absicherung der Krankenversicherung und des Tagegeldes. Der privat versicherte Arbeitnehmer ist davon befreit, nach Ablauf der Gehaltfortzahlung die Beiträge zur Rentenversicherung durch seinen Arbeitgeber zu entrichten.
Krankenhausbehandlung
PKV
Privat Krankenversicherte können unter den öffentlichen und den Privatkrankenhäusern frei wählen, gleichgültig ob in diesen Anstalten auch Kuren bzw. Sanatoriumsbehandlungen durchgeführt werden. Die Behandlung muss lediglich medizinisch notwendig und nur im Krankenhaus durchführbar sein.
Bei schriftlicher Leistungszusage von Seiten der Versicherung kann eine stationäre Behandlung sogar ausserhalb Deutschlands erfolgen, denn der Versicherungsschutz ist für ganz Europa gültig.
GKV
Der GKV Versicherte ist dazu verpflichtet, für die Behandlung das nächst gelegene Krankenhaus zu wählen, dabei muss der Versicherte täglich den gesetzlich geregelten Eigenanteil je Tag des Aufenthaltes zuzahlen.
Krankenhaustagegeld
Die Krankenhaustagegeldversicherung ist ein mit der Versicherung vereinbarter Geldbetrag, der für jeden Tag einer medizinisch notwendigen Behandlung i.d.R. zeitlich unbegrenzt, bar und steuerfrei ausgezahlt wird.
Krankentagegeldversicherung
Nach Ablauf der Karenzzeit, bietet die Krankentagegeldversicherung, die auch Verdienstausfallversicherung genannt wird, ein Tagegeld, das in vereinbarter Höhe ausgezahlt wird, gleichgültig ob der Patient zu Hause oder in einem Krankenhaus behandelt wird. Die Karenzzeit für Angestellte beträgt 43 Tage oder mehr, für Selbständige z. B. 4, 8, 15, 22, 29, 43 Tage, oder mehr z. B. 186 oder 365 Tage.
Die Krankentagegeldversicherung tritt ein, wenn aufgrund eines Unfalls oder Krankheit eine völlige Arbeitsunfähigkeit ärztlich festgestellt wird, die unbedingt medizinische Behandlung erfordert. Das Krankentagegeld wird nach Tarif für jeden Tag der Arbeitsunfähigkeit, zeitlich unbegrenzt, ohne Abzug von Sozialabgaben und steuerfrei im Anschluss an die Karenzzeit ausgezahlt, dabei sind auftretende Berufskrankheiten oder Berufsunfälle ohne weitere Zuschläge mitversichert. Stellt der Arzt eine Arbeitsunfähigkeit fest, muss diese bei einigen Gesellschaften sofort, bei anderen bis spätestens zu Leistungsbeginn bei der Versicherung gemeldet werden.
Krankheitskostenvollversicherung ((KKV) )
Als Krankheitskostenvollversicherung bezeichnet man die klassische Krankenversicherungsabsicherung in die Bereiche:
- Ambulante Heilbehandlung
- Stationäre Heilbehandlung
- Zahnärztliche Heilbehandlung
- Krankentagegeldversicherung
- Krankenhaustagegeldversicherung
Kuren GKV
Besteht eine ärztlich nachgewiesene Behandlungsnotwendigkeit, werden die Kosten während des gesamten Kuraufenthaltes unbegrenzt von der GKV übernommen, wobei, wie auch bei stationären Behandlungen, ein Eigenanteil vorgesehen ist.
Der Rentenversicherungsträger oder die GKV kann nur alle vier Jahre eine Kur und bei Anschlussheilbehandlungen über einen Zeitraum von 3 Wochengewähren.
Kuren PKV
Einige Unternehmen kommen für ambulante Heilbehandlungen in einem Heilbad oder Kurort nicht auf. Jedoch ambulante Behandlungen, wie Arzt, physikalische Leistungen, Kurplan, Arzneien und Kurtaxe werden von der PKV tariflich getragen. Die Unterbringungskosten trägt der PKV Versicherte i.d.R. selbst. Unter bestimmten Voraussetzungen übernehmen auch die BfA bzw. LVA als Leistungsträger die Kosten für PKV Versicherte, auch wenn keine Mitgliedschaft mehr besteht, sollte die Kostenübernahme auf jeden Fall beantragt werden.
Laut § 4 Abs. 5 MB/KK und Abs.9 MB/KT, wird bei Tbc die Kosten im vertraglichen Umfang bei einer stationären Tbc Heilstättenbehandlung und Sanatorienbehandlung erstattet.
Die stationäre Reha im Krankenhaus ist mitversichert.
Zur Deckung der Unterkunftskosten (z.B. Kurtagegeld) bieten einige Gesellschaften einen Kurzusatztarif oder Kurzuschuss an. Der Leistungsanspruch bei den Rentenversicherungsträgern bleibt auch bei PKV Versicherten bestehen.
Kündigung bei der GKV
Gerechnet von dem Monat, in dem der Versicherte den Austritt erklärt, endet mit Ablauf des übernächsten Monats, je nach Kassensatzung auch früher, die freiwillige Mitgliedschaft in der GKV. So endet beispielsweise eine Mitgliedschaft, die am 15.6. gekündigt wurde am 31.08.
Überschreitet ein Arbeitnehmer mit seinem Gehalt die Versicherungspflichtgrenze, so kann er frühestens zum Jahresende kündigen, wenn sein Einkommen die Jahresarbeitsentgeltgrenze dieses und auch die folgenden Jahre überschreitet (§ 6 Abs.4 SGB V), es sei denn, das Gehalt übersteigt, wegen eines Arbeitgeberwechsels, die Beitragsbemessungsgrenze.
Bevor der Versicherte die Mitgliedschaft bei der GKV kündigt, sollte er auf jeden Fall erst die Annahme des Antrages bei der PKV abwarten und seine Kündigung dann unbedingt schriftlich aussprechen.
Kündigung durch den Versicherer
Laut § 14 Abs.1 MB/KK, verzichtet der Versicherer bei einer Krankheitskostenvollversicherung auf ein ordentliches Kündigungsrecht. Für andere Versicherungsarten (z.B. KHT, Krankentagegeld oder die Zusatzversicherung stationär) besteht z. T. innerhalb der ersten drei Versicherungsjahre ein Kündigungsrecht gemäß § 14 MB/KK und MB/KT. Dieses wird jedoch von der Mehrzahl der Versicherer durch Tarifbedingungen eingeschränkt.
Bei Verletzung der Anzeigepflicht von Seiten des Versicherten besteht ebenfalls ein ausserordentliches Kündigungsrecht. Hat ein Versicherungsnehmer beispielsweise durch arglistige Täuschung unberechtigte Leistungen erhalten, wird diese Leistung umgehend zurückgefordert, geleistete Beiträge jedoch nicht zurückgezahlt.
Weitere Gründe für eine Vertragskündigung durch den Versicherer:
- Wenn der Stammversicherte stirbt, kann der Vertrag von den mitversicherten Angehörigen nur aufrechterhalten werden, wenn in einem Zeitraum von zwei Monaten nach dem Versterben des Versicherten ein neuer Stammversicherungsnehmer bestimmt wird.
- Bei Umzug ausserhalb des Tätigkeitsbereiches der PKV, kann der Vertrag nur mit Absprache des Versicherers aufrechterhalten werden.
- Der Vertrag wird zum Monatsende gekündigt, wenn eine der im Tarif an den Versicherungsnehmer gestellten Bedingungen nicht mehr erfüllt wird.
- Bei Eintritt einer Berufsunfähigkeit bzw. beim Bezug von Altersrente, spätestens aber nach Vollendung des 65. Lebensjahres, endet die Krankentagegeldversicherung, deren Fortsetzung nicht in jeder Versicherung und nur von Fall zu Fall beantragt werden kann.
Kündigung durch den Versicherungsnehmer
Laut § 13 MB/KK und MB/KT, kann der Versicherte den Vertrag grundsätzlich zum Ablauf eines jeden Kalenderjahres, frühestens aber bis Ablauf der vereinbarten Vertragsdauer, mit einer Frist von 3 Monaten kündigen.
Künstler
Nach dem Sozialversicherungsgesetz für Künstler (KSVG vom 01.01.83) sind Publizisten und selbständig tätige Künstler wie Arbeitnehmer renten- und krankenversicherungspflichtig und müssen sich mit dem halben Beitragssatz an der Sozialversicherung beteiligen. Die andere Hälfte, die zu einem sechstel aus dem Bund und zu einem drittel aus den Einrichtungen finanziert wird, die die publizistischen und künstlerischen Produkte vermarkten, leistet die Künstler - Sozialkasse. Der Beitragssatz beträgt die Hälfte des Beitragssatzes aller Kassen, doch Künstler können unter gewissen Bedingungen die Befreiung von der Versicherungspflicht beantragen
Wenn innerhalb von 3 Monaten eine künstlerische Tätigkeit aufgenommen wird
Frühestens 5 Jahre nach Aufnahme der Tätigkeit, kann die Befreiung beantragt werden.
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