Krankenversicherungslexikon
A - B - D - E - F - G - H - I - K - L - M - N - O - P - R - S - T - V - W - Z - Ü
Sie wünschen eine persönliche Beratung zum Thema Krankenversicherung?
Pflegebedürftigkeit
Wer aufgrund einer körperlichen, seelischen oder geistigen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen, regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen des täglichen Lebens dauerhaft oder in erheblichem oder höherem Maß der Hilfe anderer Menschen bedarf, zählt als pflegebedürftig. Besteht diese Pflegebedürftigkeit über eine Dauer von mindestens 6 Wochen, ist ein dauerhafter Hilfebedarf gegeben.
Zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit nach entsprechenden Richtlinien, wird nach der Antragstellung des Versicherten der medizinische Pflegedienst und die Pflegekasse herangezogen.
Pflegepflichtversicherung
Pflegepflichtversicherung Drei Stufen der Pflegepflichtversicherung
Die Beitragsentrichtung an die Pflegeversicherung (Anschubfinanzierung) gilt seit dem 01.01.1995.
Leistungen der Häuslichen Krankenpflege gibt es seit dem 01.04.1995.
Die stationäre Pflege gehört seit dem 01.07.1996 zum Leistungskatalog.
Versicherter Personenkreis
Alle Mitglieder der GKV sind pflegepflichtversichert, dabei gelten in der SPV die gleichen Grundsätze der GKV - Familienversicherung.
Auch bei einem späteren Wechsel von GKV zu PKV sind alle PKV versicherten Mitglieder der privaten Pflegepflichtversicherung (PPV).
Da die Pflege in Zusammenhang mit der Krankheit steht, folgt die Pflegeversicherung der Krankenversicherung, indem sie bei dem Unternehmen eintritt, bei dem auch die Krankenversicherung geführt wird.
Stufen der Pflegebedürftigkeit
Bei erheblicher Pflegebedürftigkeit, die mindestens 1 mal täglich eine Pflegekraft erfordert = Stufe I
Bei schwerer Pflegebedürftigkeit, die mindestens 3 mal täglich eine Pflegekraft erfordert = Stufe II
Bei schwerster Pflegebedürftigkeit, die mindestens ständig eine Pflegekraft erfordert = Stufe III
Die Zuordnung in eine Pflegestufe bei Kindern erfolgt nach einem Vergleich mit der Entwicklungsstufe eines gesunden und gleichaltrigen Kindes.
Die Leistungen: Ambulante Pflege
Die Höhe des Pflegegeldes (205,- Euro / 410,- Euro / 665,- Euro monatlich) richtet sich nach der Pflegestufe.
Aufwendungen, wie Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung werden je nach Pflegestufe mit 385,- Euro / 920,- Euro / 1.435,- Euro, in Härtefällen bei Stufe III sogar bis 1.920,- Euro monatlich ersetzt.
Die Kosten für eine Ersatzpflegekraft werden für maximal 4 Wochen im Wert von 1.435,- Euro, und Pflegehilfsmittel bis 30,- Euro monatlich übernommen.
Für technische Hilfsmittel, wie etwa Hebegeräte, leihweise oder bei 100%iger Erstattung und für die Verbesserung des Wohnumfeldes werden bis zu 2.500,- Euro aufgewendet.
Um die soziale Sicherung der Pflegeperson zu gewährleisten, werden Beiträge zur gesetzlichen Unfall- und Rentenversicherung geleistet.
Teilstationäre oder Kurzzeitpflege
Die Pflege in Tages- oder Nachtpflegeeinrichtungen werden je nach Pflegestufe mit 385,- Euro / 770,- Euro / 1.075,- Euro monatlich unterstützt.
Für eine kurzzeitige Pflege sind bis zu 1.435,- Euro monatlich angesetzt.
Stationäre Pflege
Für Pflegebedürftige werden bis zu 1.435,- Euro, in Härtefällen auch bis zu 1.690,-Euro aufgewendet.
Leistungsbeantragung
Die Pflegebedürftigkeit, die erst durch einen Arzt vom medizinischen Dienst, der auch die Pflegestufe bestimmt, festgestellt werden muss, ist bei der Krankenkasse zu melden, die auch für die Pflegeversicherung zuständig ist.
Beiträge: Private Pflegepflichtversicherung:
Altbestand:
Nur bei Versicherungsnehmern deren Vertrag ab dem 01.01.1995 begonnen hat, ist der Beitrag weder geschlechts- noch gesundheitsabhängig, sondern altersabhängig und auf einen Höchstbetrag beschränkt.
Ehegattenbeitrag:
Hat jeder der Ehepartner ein eigenes Einkommen, so zahlt jeder seinen Anteil. Ist ein Partner ohne Einkommen, zahlt der andere 150% des Höchstbetrages für beide Versicherten zusammen. Bei sonstigen Einnahmen durch Miet- oder Zinszahlungen, die über der Mindestverdienstgrenze liegen, ist der Ehegattenrabatt aufgehoben.
Beihilfeberechtigte:
Folgende Personen zahlen den reduzierten Beitrag bzw. je nach Voraussetzung den Ehegattenhöchstbeitrag:
- Beamte
- Heilfürsorgeberechtigte
- Versorgungsempfänger und deren zu berücksichtigende Angehörige nach Tarif PHV
Kinder:
Kinder sind immer kostenlos mitversichert:
- unter dem 18. Lebensjahr
- unter dem 23. Lebensjahr, bei Erwerbslosigkeit oder bei einem Einkommen, dass unter der monatlichen Mindestverdienstgrenze liegt.
- unter dem 25. Lebensjahr, bei Schul-, Berufs- oder Studienausbildung, Wehrdienst, Zivildienst oder Sozialjahr
- unter den gleichen Voraussetzungen auch Adoptivkinder
- über das 25. Lebensjahr ohne Altersbegrenzung hinaus bei körperlicher, geistiger oder seelischer Behinderung, dabei muss vor Eintritt der Behinderung schon eine Beitragsfreiheit bestanden haben.
- Wehrpflichtige, die zuvor im beitragsfreien Kreis waren.
Studenten:
Studenten unter dem 25. Lebensjahr, in der Schul-, Berufs- oder Studienausbildung, sind bei Ihren Eltern mitversichert. Studenten die BAföG erhalten werden mit monatlich 8,- Euro bezuschusst.
Rentner:
Rentner zahlen den Höchstbeitrag der SPV (soziale Pflegeversicherung). Für eine Beitragsreduzierung ist das Gesamteinkommen beider Partner maßgebend.
Personen in stationärer Pflege:
Da sie bis zu diesem Zeitpunkt noch keine Leistungen der Pflegeversicherung erhalten haben, waren Personen in voller stationärer Pflege bis zum 01.07.1996 beitragsfrei.
Wer Leistung in Anspruch nimmt ist generell auch während eines Erziehungsurlaubes, gegebenenfalls auch bei der Ehegattenregelung, nicht beitragsfrei.
Soziale Pflegepflichtversicherung SPV
Wenn ein Anspruch auf eine Familienversicherung besteht, sind Familienangehörige beitragsfrei; ansonsten beträgt der Beitrag der SPV 1,7% der beitragspflichtigen Einnahmen bis zur Beitragsbemessungsgrenze.
Beitragszuschuss
Der Beitragszuschuss beträgt in der SPV sowie in der PPV 50% des Beitrages für die SPV, höchstens jedoch die Hälfte des tatsächlichen Beitrages. In Bundesländern, die einen gesetzlichen Feiertag abgeschafft haben, gibt es zum Ausgleich einen Arbeitgeberzuschuss. Beispielsweise wurde in allen Bundesländern ausser in Sachsen der Buß- und Bettag abgeschafft.
Selbständige müssen den Beitrag selbst zahlen.
Rentner in einer privaten Versicherung erhalten einen Zuschuss ihrer Rentenversicherung in Höhe des Beitrages bei Versicherungspflicht in der SPV.
Auslandsaufenthalt
Bei einem Auslandsaufenthalt ist der Versicherungsnehmer versicherungspflichtig, wenn sein Wohnsitz und gewöhnlicher Aufenthaltsort in Deutschland ist.
Arbeitslosigkeit
Personen, die aufgrund von Arbeitslosigkeit versicherungspflichtig geworden sind, erhalten auch dann die PV. Für eine mögliche Beitragsbefreiung von 3 Jahren sollten die Bedingungen für den Altbestand, eventuell durch eine Anwartschaft, aufrechterhalten werden.
Ausländer:
Ausländer sind pflegeversicherungspflichtig, auch wenn der Aufenthalt in Deutschland nur einige Jahre dauert.
Nicht pflegeversichert sind:
- Heiminsassen mit Pflegeleistung
- Ehepartner von versicherungsfreien Personen, es sei denn, sie zahlen den vollen Beitrag.
Beitragsfrei in der SPV:
- Familienangehörige, wenn eine Familienversicherung besteht
- Mitglieder mit Anspruch auf Mutterschaftsgeld oder Erziehungsgeld
In der Zeit zwischen Antragstellung und Rentenbezug auch:
- hinterbliebene Angehörige eines Rentenbeziehenden, die Hinterbliebenenrente beantragt haben
- hinterbliebene Waise eines Rentenbeziehenden, die Hinterbliebenenrente beantragt haben
- hinterbliebene Waise eines Rentenbeziehenden, vor Vollendung des 18. Lebensjahres
- Ehepartner einer Person, die diese Ehe vor dem 65. Lebensjahr einging, und die Altersgeld oder vorzeitiges Altersgeld erhielt
Zu beachten ist, dass der Bezug von Krankengeld bei der PPV nicht gleichzeitig auch zur Beitragsfreiheit führt, wie es bei der GKV der Fall ist!
Voraussetzungen für eine Beitragsfreiheit sind:
- Der Versicherte darf nicht auf unbestimmte Dauer in stationärer Pflege sein.
- Der Versicherte darf nicht pflegebedürftig aufgrund von Schädigungsfolgen sein.
- Der Versicherte darf nicht pflegebedürftig aufgrund eines Dienstunfalles sein.
- Der Versicherte darf keine Anhaltspflege als Leistung aus der gesetzlichen Unfallversicherung erhalten.
Anspruch auf Pflegeleistung:
1996=Der Versicherte musste vor Antragstellung mindestens 1 Jahr Mitglied sein.
1997=Der Versicherte musste vor Antragstellung mindestens 2 Jahre Mitglied sein.
1998=Der Versicherte musste vor Antragstellung mindestens 3 Jahre Mitglied sein.
1999=Der Versicherte musste vor Antragstellung mindestens 4 Jahre Mitglied sein.
2000=Der Versicherte hat nur Anspruch , wenn er mindestens 10 Jahre vor Antragstellung versichert war.
Wenn die Frist bis zur Antragstellung noch nicht abgelaufen ist, muss die Frist abgewartet werden. Die Vorversicherungszeit wird beim Wechsel von PKV zu GKV, etwa durch die Versicherungspflicht, angerechnet.
Pflegezusatzversicherung
Das Angebot an Pflegezusatzversicherungen bei der PKV ist verschieden. Es besteht die Wahl zwischen:
- einer Verdoppelung der gesetzlichen Höchstleistung,
- einer prozentualen Pflegetagegeldzahlung je nach Pflegestufe,
- einer prozentualen Erstattung des Versicherungssatzes je nach Pflegestufe und Pflegeart (häuslich, teilstationär oder stationär),
- einer prozentualen Restkostenerstattung
Die Wartezeiten und das ordentliche Kündigungsrecht sind von Gesellschaft zu Gesellschaft verschieden. Beitragsbefreiungen sind bei der PKV normalerweise nicht vorgesehen, aber nicht ausgeschlossen.
Pflichtversicherungsgrenze
Zu unterscheiden ist die Beitragsbemessungsgrenze in der Krankenversicherung (BBG-KV) und der Pflichtversicherungsgrenze.
Der Höchstbeitrag in der GKV richtet sich nach der jeweiligen Beitragsbemessungsgrenze, welche 75% der Beitragsbemessungsgrenze der gesetzlichen Rentenversicherungsgrenze BBG-RV) ausmacht. Zum 01.01. jedes Jahres wird die Beitragsbemessungsgrenze neu bestimmt.
Die Versicherungspflichtgrenze ist ein fest definierter Betrag. Hat der Arbeitnehmer ein Bruttoeinkommen, das über der Pflichtversicherungsgrenze liegt, kann er sich zwischen einer Mitgliedschaft in einer privaten oder einem freiwilligen Beitritt in der gesetzlichen Krankenversicherung entscheiden.
Private Krankenversicherung ((PKV) )
Im Gegensatz zur GKV, die nach dem Umlageprinzip arbeitet, arbeitet die PKV nach dem Individualitätsprinzip, bei dem sich die Höhe der Beiträge nach dem individuellen Risiko des Versicherungsnehmers und nicht nach der Bezugsgröße richtet. Der Beitritt in die PKV ist freiwillig und die Leistung bezieht sich auf Kostenerstattung und nicht auf Sachleistung. Der Vertrag der PKV bezieht sich nur auf den Versicherungsnehmer und steht nicht in Verbindung mit Ärzten, Krankenhäusern, Apotheken, und Personen und Einrichtungen aus dem Gesundheitswesen.
Da das Angebot der PKV nicht gesetzlich vorgeschrieben ist, ist es tariflich sehr weit gefächert und kann vom Versicherungsnehmer weitestgehend selbst bestimmt werden.
Die Beitragshöhe ist abhängig von:
- Eintrittsalter
- Geschlecht
- Vorerkrankungen
- Anzahl der versicherten Personen
Die Mitversicherung von Familienangehörigen ist nicht kostenlos und auch eine Vollversicherung kann nur dann abgeschlossen werden, wenn keine Versicherungspflicht in der GKV besteht. Andernfalls können nur Zusatzversicherungen abgeschlossen werden. Privatversicherte Rentner können unter gewissen Bedingungen in den Standardtarif wechseln, dessen
Privatärztliche Behandlung
Die Behandlung durch den Chefarzt in der Privatstation wurde mit dem Umbenennen der 1., 2., und 3. Klasse im Krankenhaus in Ein-, Zwei- und Mehrbettzimmer neu formuliert. Die Behandlung durch den Chefarzt in der Privatstation nennt man heute "Privatärztliche Behandlung".
Probeantrag
Wenn ein Antragsteller aus gewissen Gründen, wie etwa erheblichen Vorerkrankungen, keinen verbindlichen Antrag stellen möchte, so kann er auch einen Probeantrag stellen, der zwar für beide Parteien nicht verbindlich ist, allerdings auch für niemanden Nachteile bietet. Kann der Antrag, wegen irgendwelcher Vorerkrankungen nur mit einem Risikozuschlag vereinbart werden, dem der Antragsteller nicht zustimmt, dann kommt der Vertrag nicht zustande.
Die Kosten für Arztberichte werden bei einem Probeantrag nur übernommen, wenn es tatsächlich zu einem Vertrag kommt.
Psychotherapie
Die Leistungen für eine Psychotherapie sind je nach Unternehmen unterschiedlich. Die Mehrzahl der Versicherer beschränkt die Leistung bei einer ambulanten Therapie auf eine bestimmte Anzahl an Sitzungen pro Kalenderjahr, andere Unternehmen jedoch zahlen eine unbegrenzte Therapiedauer, jedoch kommt nicht jedes Unternehmen für die Kosten einer Psychotherapie auf.
Sie wünschen eine persönliche Beratung zum Thema Krankenversicherung?
Alle Stichworte zum Thema Krankenversicherungslexikon
Powered by BVF GmbH, Umsetzung: Jutzi Webdesign
