Krankenversicherungslexikon
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Versicherungsantrag
Die Aufsichtsbehörde hat für die äußere und inhaltliche Gestaltung des Versicherungsvertrages bzw. des Antragsvordruckes folgende Richtlinien festgelegt:
Der Vertrag muss für beide Parteien deutlich lesbar sein.
Der Vordruck muss übersichtlich gestaltet sein.
Der Antrag muss folgende Punkte enthalten:
- Alle versicherten Personen
- Technischer Versicherungsbeginn
- Voraussichtliche Dauer des Vertrages
- Tarife
- Beitragshöhe pro Tarif
- Bezugnahme auf geltende AVB
- Wissenserklärung (Hinweiss auf § 16 VVG)
- Nachmeldeverpflichtung über bestehende, beantragte oder frühere Krankenversicherung
- Belehrung darüber, dass der Vermittler keine verbindlichen Erklärungen geben darf
- Entbindung von der Schweigepflicht
- Datenschutzerklärung
- Unterschrift aller Volljährigen, bzw. 15/16-jährigen Personen, die mitversichert werden sollen. Bei Minderjährigen ist immer die Unterschrift eines erwachsenen gesetzlichen Vertreters einzuholen, obwohl diese nicht immer wirksam ist.
Bei Reisekrankenversicherungen KHT nach dem § 110 BGB, gilt die Regelung nach dem Taschengeldparagraph.
Versicherungsfall
Krankheitskosten - und Krankenhaustagegeldversicherung
Als Versicherungsfall bezeichnet man laut § 1 Abs. 1. MB/KK eine medizinisch notwendige Heilbehandlung oder Untersuchung, auch Vorsorgeuntersuchung, nach gesetzlichen Programmen, wegen Krankheit, Schwangerschaft und Entbindung oder Unfallfolgen. Mit der Heilbehandlung beginnt der Versicherungsfall und endet, wenn der Arzt bestätigt, dass keine weiteren Behandlungen mehr erforderlich sind. Ein neuer Versicherungsfall entsteht immer dann, wenn eine Behandlung eingeleitet werden muss, die mit der ursächlichen Krankheit oder Unfallfolge nicht mehr direkt in Verbindung steht.
Bei der Krankenhaustagegeldversicherung ist die zur Heilbehandlung medizinisch notwendige Krankenhausunterbringung und stationäre Versorgung der Versicherungsfall, der am Tage der Aufnahme beginnt und am Tag der Entlassung endet.
Krankentagegeld- bzw. Verdienstausfallversicherung
Der Versicherungsfall tritt ein, wenn ein ärztlicher Befund belegt, dass der Versicherte seinen Beruf zumindest vorübergehend nicht ausüben kann und somit eine Arbeitsunfähigkeit vorliegt (§ 1 Abs. 2 MB/KT).
Pflegepflichtversicherung
Der Versicherungsfall tritt ein, wenn der Versicherte aufgrund einer körperlichen, seelischen oder geistigen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen, regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen des täglichen Lebens dauerhaft oder in erheblichem oder höherem Maß der Hilfe anderer Menschen bedarf, und zwar über eine Dauer von mindestens 6 Monaten (§ 1 Abs. 2 MB/PPV 1995).
Pflegetagegeldversicherung
(Versicherungsfall siehe Pflichtversicherung)
Versicherungsfreie Personen
Überschreitet das geregelte Jahresentgelt (Summe aus Lohn, Sonderzahlungen, wie Urlaubsgeld, Überstundenvergütung, Sachbezüge, Rufbereitschaft und vermögenswirksamen Leistungen) die Jahresentgeltgrenze, ist der Arbeitnehmer nicht krankenversicherungspflichtig und scheidet zum 31.12. aus der Krankenversicherung aus, soweit dies auch im folgenden Jahr der Fall sein wird (§ 6 Abs. 4 SGB V). Der Versicherte muss beachten, dass der Austritt innerhalb von zwei Wochen nach dem Austrittshinweis der Versicherung erklärt werden muss (§ 190 Abs. 3 SGB V). Mit dem Überschreiten der Versicherungspflichtgrenze endet die Versicherungspflicht auch bei einem Arbeitswechsel.
Weitere Versicherungsfreie Personen:
- Personen, die ein Anrecht auf Bezugsfortzahlung, Beihilfe oder freie Heilfürsorge haben, wie etwa Beamte, Richter, Berufs- und Zeitsoldaten, Beschäftigte des Bundes, der Länder, der Gemeinden, der Anstalten und Stiftungen
- Personen, die während ihres ordentlichen Studiums an einer Hochschule oder während der Ausbildung an einer Fachhochschule eine Erwerbstätigkeit ausüben, Personen, die an privaten, staatlich genehmigten Hochschulen unterrichten und somit ein Anrecht auf Beihilfe haben
- Personen, die in der Satzung einer geistlichen Genossenschaft erfasst sind, wie etwa Diakonissen, oder ähnliche, die aus sittlichen und Glaubensgründen gemeinnützig in der Krankenpflege, als Lehrer oder ähnliches, arbeiten und nur mit einem geringen Entgelt entlohnt werden, das lediglich für Beschaffung der unmittelbaren Lebensbedürfnisse ausgelegt ist
- Geistliche Personen aus einer als öffentlich rechtliche Körperschaft anerkannten Religionsgemeinschaft, sofern nach dem Beamtenrecht bei Krankheit ein Anspruch auf Fortzahlung der Bezüge oder Beihilfe besteht
- Personen, die selbstständig erwerbstätig sind und nach dem Krankenfürsorgesystem der EU bei Krankheit geschützt sind
- Personen, die geringfügig bei weniger als 15 Stunden in der Woche beschäftigt sind. Das Arbeitsentgelt darf dabei nicht höher sein, als 1/7 der monatlichen Bezugsgröße von 300,- Euro oder bei höherem Entgelt 1/6 des Gesamteinkommens, auch wenn die Tätigkeit nicht mehr als 2 Monate oder 50 Arbeitstage ausgeübt wird.
Versicherungspflichtige Personen
- Erwerbstätige Arbeiter, Angestellte und Auszubildende
- Personen, die nach den Bestimmungen des Arbeitsförderungsgesetzes Leistungen erhalten, wie etwa Arbeitslose
- Landwirte, d. h. Land-, Forst- und Teichwirtschaftler, Wein- und Gartenbauer, Fischzüchter und deren arbeitende Angehörige und Altenteiler haben eine gesetzliche Versicherungspflicht in den von den landwirtschaftlichen Berufsgenossenschaften eingerichteten landwirtschaftlichen Krankenkassen
- Künstler und Publizisten (KSVG)
- Seeleute
- Personen, die sich in einer Arbeitsbefähigungsmaßnahme einer Jugendhilfeeinrichtung befinden
- Personen, die an einer Arbeitsbeschaffungsmaßnahme teilnehmen, es sei denn, die Maßnahmen werden nach den Vorschriften des Bundesversorgungsgesetzes erbracht
- Personen, die unter das Schwerbehindertengesetz fallen und in anerkannten Blinden- oder Behindertenwerkstätten tätig sind
- Personen, die unter das Schwerbehindertengesetz fallen und in Heimen oder ähnlichen Einrichtungen regelmäßige Leistungen erbringen, auch Dienstleistungen für den Träger der Einrichtung, die 1/5 der Leistung eines voll Erwerbstätigen in einer ähnlichen Beschäftigung entsprechen
- Studenten
- Ärzte im Praktikum
- Rentner unter Erfüllung der 9/10 Regelung
Versicherungspflichtige sind automatisch GKV versichert
Versicherungssteuer
Die Beiträge in der Kranken- bzw. Lebensversicherung unterliegen im Gegensatz zu den übrigen Versicherungszweigen nicht der Versicherungssteuer.
Versicherungsvertragsgesetz ((VVG) )
Mit Ausnahme der Rückversicherung ist das Versicherungsvertragsgesetz die vertragliche Grundlage für alle Versicherungsparteien, das die grundsätzlichen Regelungen enthält, von denen nicht zu Ungunsten des Versicherten abgewichen werden darf.
Das Gesetz umfasst die Bereiche:
- Deckungszusage
- Anzeigepflicht
- Gefahrenerhöhung
- Prämie
- Zahlungsverzug
- Versicherungsagenten
Die wichtigsten Paragraphen des VVG sind §§ 1-22, §§ 31-40, §§ 49-68a und §§ 74-80.
Seit der Einführung der 3. Schadensversicherungsrichtlinie in das deutsche Recht, 29.07.1994, enthält das VVG ein eigenes Kapitel über Krankenversicherungen (§§ 178a-0).
Vorsorgeuntersuchung PKV
Es besteht i .d. R. ein tariflicher Leistungsanspruch für ambulante Vorsorgeuntersuchungen nach gesetzlich eingeführten Programmen. Einige Unternehmen stellen darüber hinaus zusätzliche Leistungen in Aussicht.
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