Krankenversicherungslexikon
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Zahlungsverzug
Wenn der fällige Betrag nicht innerhalb von einem Monat ausgeglichen wird, erhält der Kunde zunächst eine Zahlungserinnerung. Sollte die Zahlung auch innerhalb eines weiteren Monates ausbleiben, so wird gemäß §§ 38/39 das qualifizierte Mahnverfahren eingeleitet. Verzögert sich die Zahlung um weitere zwei Wochen, besteht für die private Versicherung eine Leistungsfreiheit, die für den Kunden zur Folge hat, dass er nach Ablauf dieser Frist nicht mehr versichert ist. Bleiben weitere Bemühungen der Versicherung um den Erhalt der Beiträge ohne Erfolg, kann der Vertrag von Seiten der Versicherung nicht nur fristlos gekündigt, sondern auch alle Folgebeiträge verlangt werden (§§ 39 VVG). Wird bereits der erste Beitrag nicht gezahlt, so erlischt laut § 38 VVG nach Ablauf von 3 Monaten der Beitragsanspruch der Versicherung, da um diese Zeit der Rücktritt vom Vertrag, rückwirkend ab dem Beginn, automatisch wirksam wird. Eventuell wird der Vertrag auch im Rahmen eines Mahnbescheides innerhalb von drei Monaten gekündigt, wie es bei § 38 - Fällen üblich ist.
Zahlungsweise
Es besteht die Möglichkeit für den Versicherten, die Versicherungsbeiträge entweder, jährlich, halbjährlich, vierteljährlich oder monatlich zu entrichten, wobei bei der monatlichen, der vierteljährlichen und der halbjährlichen Teilzahlung der Beträge Zuschläge berechnet werden, die je nach Unternehmen unterschiedlich hoch sind, sich aber in der Regel auf 3-5% belaufen. Die monatliche Zahlungsweise wird nicht von allen Unternehmen angeboten und ist, wenn auch nur mit einem Lastschrifteinzugsverfahren, möglich.
Zahnbehandlung / -ersatz GKV
Bei Zahnbehandlungen werden die Behandlungskosten übernommen und für Zahnersatz die Kosten eines befundorientierten Festzuschusses übernommen.
Der Zuschuss kann sich um bis zu 30 % erhöhen, wenn die Vorsorgeuntersuchungen regelmäßig stattgefunden haben.
Zahnbehandlung / -ersatz PKV
Soweit keine Selbstbeteiligung vereinbart wurde bzw. ein anderer Erstattungssatz, wie etwa 80%, so werden bei Zahnbehandlung folgende Aufwendungen zu 100% erstattet:
- zahnärztliche Leistungen
- prophylaktische Leistungen
- konservierende Leistungen
- chirurgische Leistungen (Inlays, Extraktionen, Wurzelbehandlung, Zahnprophylaxe)
- Leistungen bei Erkrankung der Mundschleimhaut und des Parodontiums
Für folgende Leistungen ist eine Selbstbeteiligung, bei einem Erstattungssatz von 50% - 100% je nach Gesellschaft, vorgesehen:
- Zahnersatz, d.h. prothetische Leistungen, Teilkronen, Kronen, Brücken, Prothesen
- Kieferorthopädische Leistungen
- Eingliederung von Aufbisshelfern und Schienen
- funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistungen
- implantologische Leistungen
Nach dem Abschnitt "G" der Gebührenordnung für Zahnärzte, gelten Maßnahmen zur Umformung des Kiefers als kieferorthopädische Leistungen im Sinne des Versicherungsschutzes, deren Erstattungssatz je nach Gesellschaft zwischen 50% und 100% liegt.
Zahnlaborkosten ((Material- und Laborkosten) )
Die zahntechnischen Labors erstellen ihre Rechnungen, die Gegenstand des Behandlungsvertrages zwischen Patient und Arzt sind, nach unterschiedlichen Gesichtspunkten. Im wesentlichen unterscheidet man unter:
- Bundeseinheitliche Benennungsliste für zahntechnische Leistungen (BEB)
- Bundeseinheitliches Verzeichnis zahntechnischer Leistungen (BEL)
Auch die Erstattungssätze sind je nach Gesellschaft und Tarif unterschiedlich. Meistens richten sie sich nach dem Prozentsatz für Zahnersatz, der zwischen 50% und 100% liegt. Vor der Behandlung sollten zur Klärung des Leistungsumfangs der Versicherung folgende Schriftstücke angefordert werden:
- Heil- und Kostenplan des Zahnarztes
- Kostenvoranschlag des zahntechnischen Labors über Material und Laborkosten
Zahnstaffel / Zahnbegrenzung
In den ersten Versicherungsjahren ist die Leistung für Kieferorthopädie, Zahnersatz und Behandlung eingeschränkt und je nach Gesellschaft unterschiedlich, mit Ausnahme bei der Behandlung von Unfallfolgen. Je nach Gesellschaft wird unter Vorlage eines positiven ärztlichen Befundes auf eine Begrenzung verzichtet, oder die Zahnstaffelung völlig aufgehoben.
Zahnzusatzversicherung
Es gibt über die PKV verschiedene Möglichkeiten eine Zahnzusatzversicherung abzuschließen:
- Ergänzungstarife zur GKV (siehe Ergänzungstarife)
- Eine Zahnzusatzversicherung beinhaltet eine hohe Absicherung nicht nur für den Zahnersatz, sondern oft auch für Behandlungskosten. Da diese Tarife allerdings nicht separat versicherbar sind, müssen sie in Verbindung mit einer Auslandsreiseversicherung, einer Krankenhaustagegeldversicherung oder zusammen mit ambulanten oder stationären Zusatztarifen abgeschlossen werden.
- Für nach dem 31.12.1978 geborene Kinder bietet die PKV einen Zahnergänzungstarif an.
Zusatzversicherung (Stationär )
Die gesetzliche Krankheitskosten - Zusatzversicherung für stationäre Heilbehandlungen übernimmt alle erstattungsfähigen Aufwendungen für Wahlleistungen, wie gesondert berechenbare Unterkünfte im Ein- und Zweibettzimmer und gesondert berechenbare ärztliche Leistungen.
Zwei- oder Einbettzimmer
Zusatzversicherung (PKV) Für eine Ein- oder Zweibettzimmer - Zusatzversicherung bieten die privaten Versicherer folgende Tarife an:
- Einbettzimmer mit Chefarztbehandlung
- Ein- oder Zweibettzimmer, wahlweise mit Chefarztbehandlung
- Zweibettzimmer mit Chefarztbehandlung
Zwei- oder Einbettzimmer im Krankenhaus (GKV)
Dem Patienten wird bei einer Krankenhausbehandlung die allgemeinen Leistungen, wie Pflege, Verpflegung, medizinische Versorgung durch die diensthabenden Ärzte, sowie auch die Unterkunft in einem Mehrbettzimmer gewährt, wobei die Krankenhäuser dabei zwei verschiedene Wahlleistungen anbieten:
Die Unterkunft in einem Ein- oder Zweibettzimmer inkl. der persönlichen Behandlung durch die leitenden Ärzte des Krankenhauses, wobei eine Mehrzahlung von 30% des allgemeinen Pflegesatzes für ein Mehrbettzimmer für das Einbettzimmer und 10% für das Zweibettzimmer verlangt wird. Wenn es zu den allgemeinen Leistungen eines Krankenhauses gehört, generell Zweibettzimmer anzubieten, dann kann laut §13 der Bundespflegesatzordnung für das Einbettzimmer ein Zuschlag von mindestens 15% des allgemeinen Pflegesatzes verlangt werden.
Da der Patient die Sachkosten schon über das Arzthonorar und den Pflegesatz zahlt, ist die Rechnungssumme für eine privatärztliche Behandlung durch den Chefarzt laut § 6a Goä um 15% oder 25% zu mindern.
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